보험금 청구 안내 2011.10.27 12:59







동양생명 보험금청구서양식.pdf










posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요

재무설계 2009.12.15 17:33
신종인플루엔자 장기보험 실손의료비 청구 문의가 많아 정확한 보상기준 및 청구절차에 대해 알려드리겠습니다.


※ 신종플루 확진을 위한 검사비용 보상기준

   *급성 열성 호흡기질환이 발생하여 신종플루 확진을 위해 검사가 필요한 환자에 대하여 시행한 검사비용 보상
 
   * 급성 열성 호흡기질환자 기준 : 진료기록지상 아래의 증상이 있는 경우 인정
      - 37.5℃ 이상의 열이 있으면서(필수증상)
      - 콧물(코막힘), 인후통, 기침의 증상 중 1가지 이상 해당
 
  *급성 열성 호흡기질환자 판단 위해 보험금 청구시 '진료기록지(챠트)' 제출. 단, 검사비용을 국민건강보험 급여로 처리받은 경우는 진료기록지 생략 가능


※ 사례별 보상기준 예시
 
   * 급성열성호흡기질환이 있으면서 건강보험 기준에 부합하여 확진을 위한 검사비용을 건강보험 급여로 처리받아 일부만 환자가 부담한 경우

     ->장기보험 보상기준보다 엄격한 국민건강보험 기준에 부합하므로 장기보험에서도 가입금액 한도내 피보험자가 부담한 검사비용 보상

 
   *독감증상으로 진료기관에 내방하여 체온 37.6℃로 측정되고, 기침증상이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험 비급여로 해당
    검사비  전액을 환자가 부담한 경우
 
    ->장기보험 보상기준 충족되어(37.5℃ 이상이면서 3가지 증상중 1개 이상 발현) 환자가 부담한 검사비용을 가입금액 한도내 보상

 
   *단순 감기증상으로 진료기관에 내방하여 체온이 37.2℃로 측정되고, 코막힘이나 기침 등이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험
    비급여로 해당 검사비 전액을 환자가 부담한 경우
 
   ->환자가 검사비용을 지불하였지만 장기보험 보상기준에 충족되지 않아 해당 비용은 보상불가(신종플루 확진되지  않은 경우)
 


※ 신종플루 의심환자 확진 검사비 인정기준(보건복지가족부 2009.8.17)       

    * 국민건강보험 급여대상 확진검사 : RT-PCR  

    * 국민건강보험 급여대상 조건      
       * 급성 열성 호흡기질환이 있으면서 아래 기준에 1가지 이상 해당시      
          - 입원중인 환자(응급실 포함)        
          - 고위험군 환자(59개월 이하 소아, 임산부, 65세이상, 만성질환자, 추정 또는 확진 환자를 진료한 의료인)
          - 신종인플루엔자 진단기준 의심 사례 등 의사가 진단 필요성 인정시      
           (증상발현 7일 이내에 추정 또는 확진환자와 접촉하거나 확진환자 발생지역에 체류 또는 방문 후 귀국한 경우)      
       
     * 급성 열성 호흡기질환이란?      
         7일 이내에 37.8℃ 이상 발열과 더불어 다음 증상 중 1개 이상의 증상이 있는 경우
          - 콧물 또는 코막힘      
          - 인후통      
          - 기침

     * 상기 급여기준 이외에 검사 시행하는 경우의 검사비용은 전액 환자부담(비급여)



※ 금감원 공지 내용(2009-11-09)


  * 생명보험·손해보험
  ->질병을 보장하는 실손의료보험 상품에서「진찰료, 검사료(의사가 진단 필요성을 인정할 경우), 투약 및 처방료」등의 신종인플루엔자 치료관련 입·통원의료비 보상

 
  * 손해보험
  ->특정전염병 진단시 보상하는 ‘특정전염병위로금’은 지급 불가

    * 특정전염병위로금 담보는 제1군전염병 ~ 제3군전염병 중 관련약관에서 정한 특정전염병으로 진단되는 경우 보상 가능하나, 신종인플루엔자는「전염병 예방법」에 의거 제4군 전염병에 해당되므로 특정전염병위로금은 지급 불가

 
posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요

보험금 청구 안내 2009.09.03 14:33



posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요

재무설계 2009.07.17 15:18
고객들을 상담하다 보면 자주 듣는 이야기가 있습니다.

'싸고 좋은 보험 알려주세요'란 말입니다.

그런데 보험은 금융상품이기에 싸고 좋은 보험을 찾기가 힘들고(아주 없는 건 아닙니다. 개발 하다 실수나 오류로 보험사가 손해보는 상품이 나올 수도 있죠.) 그 차이가 아주 미미합니다.

예를 들어 고객 본인은 10만원 짜리 보험에 가입하고 있는데 다른 사람의 5만원 짜리 보험을 보고 보장이 더 크고 좋다고 해약하고 새로 가입해야하냐고 물어봅니다.

제 경우 얼마전 상담을 하면서 설계를 했는데 제가 설계한 것은 사망보장 2억 보험의 보험료가 33만원이었는데 타회사에서는 3억에 8만5천원이라고 어떻게 된거냐고 항의 하시더라구요. 그런데 알고 보니 제가 설계한 보험은 20년납 종신보험이었고 고객이 홈쇼핑에서 본 3억 짜리 보험은 10년 만기 전기납 갱신형 보험이었습니다. 기준 자체가 다르니 비교 대상이 아니죠. 제가 똑 같은 기준으로 보험료 설계해보니 저희 회사 정기보험으로 설계하면 7만 몇 천원 정도 되더라구요.

보험의 재료는 돈, 같은 조건이라면 절대 5만원 보험의 보장이 10만원 보험 보장 보다 좋을 수 없습니다.

보험이란...

납입하는 보험료의 총합 = 지급 받는 보험금의 총합 이어야 합니다.

10만원 보험 100명이 가입했다면 그 백 명중에 보험금 받은 사람 보험금을 다 합하면 1000만원 이고
5만원 보험 100명이 가입했다면 그 백 명중에 보험금 받은 사람 보험금을 다 합하면 500만원 이라는 거죠.

개개인으로 보면 10만원 보험 가입한 사람이 보험금으로 100만원 5만원 보험 가입한 사람이 200만원을 받을 수는 있어도 전체로 보면 10만원 보험 보다 5만원 보험의 총지급 보험금이 클 수 없습니다.

보험은 보험료 내는 만큼의 가치가 있습니다.
posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요

재무설계 2009.04.22 13:41

과거 병력 있어도 보험금 받을 수 있게 변경되었습니다.

보험 가입전 질병으로 치료를 받은 경험이 있더라도 5년 사이 추가로 치료받은 사실이 없을 경우 보험금을 받을 수 있습니다.

금융감독원과 보험업계는 보험 가입 전 병력이 있었더라도 가입후 5년 동안 추가적인 진단이나 치료사실이 없을 경우 재발한 질병은 새로운 보험사고로 보는 것이 타당하기에 상당 기간 계약을 유지하는 동안 추가 진단 또는 치료사실이 없을 경우 보험계약자가 단순히 고지의무를 위반했다 해서 보험금을 받지 못하는 것은 문제가 있다는 판단에 따른 것 입니다.

종전 보험약관에 따르면 책임개시일로부터 과거 5년 이내에 진단 또는 치료를 받은 질병에 대해 보험사는 가입자에게 보험금을 지급할 의무가 없었습니다.

그렇다고 보험 가입시 과거 병력에 대한 고지의무가 완화되는 것은 아닙니다. 여전히 보험 가입시 과거 병역을 알리지 않은 채 해당 병력에 대한 치료를 받는다면 여전히 고지의무 위반으로 계약이 해지되고 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요

  1.  Addr  Edit/Del  Reply 티런

    그렇군요.과거병력은 무조건 지급거절이나 가입거절 사유인줄 알고있었는데...
    모르던정보였습니다. 감사합니다^^

    2009.04.22 16:09 신고

재무설계 2009.01.14 08:19


 요  몇 년 동안초반 보험사 히트 상품은 종신보험이었습니다. 종신보험은 보험료를 내고 평생동안 피보험자가 언제라도 사망시 보험금을 받는 것이 주된 계약입니다. 그 사망의 원인이 재해이던 질병이던 일반사망이던 상관은 없습니다. 그렇다면 자살은 어떨까요? 보험금이 지급될까요?

 일단 자살은 일반사망에 해당합니다. 자살도 사망은 사망이기 때문에 보험사는 보험금을 지급해야할 책임이 있습니다. 그러나 보험을 드는 것은 미래의 불확실성을 보장 받기 위한 것이기 때문에 보험금을 목적으로 자살을 한다면 그것의 일종의 보험사기에 해당합니다. 그러나 보험에 가입한 사람이 정신적인 문제로 자살을 한다면 보험금 수령이 가능합니다. 또 보험금을 목적으로 자살을 하더라도 보험가입 후 2년이 지났다면 보험금을 받을 수 있습니다. 가입 시점에 자살로 보험금을 탈 목적으로 보험에 가입했다고 해도 2년 이라는 시간은 그 사람의 마음을 바꾸기에 충분한 시간이라고 보기 때문이다. 지금 살기 힘들어 세상을 포기하고 싶은 사람은 2년 만 참아보세요. 2년 동안 세상을 살아갈 이유를 분명히 발견할 수 있을 것 입이다.



posted by 세솔아 세솔아

댓글을 달아 주세요