재무설계
2009. 12. 15. 17:33
신종인플루엔자 장기보험 실손의료비 청구 문의가 많아 정확한 보상기준 및 청구절차에 대해 알려드리겠습니다.
※ 신종플루 확진을 위한 검사비용 보상기준
*급성 열성 호흡기질환이 발생하여 신종플루 확진을 위해 검사가 필요한 환자에 대하여 시행한 검사비용 보상
* 급성 열성 호흡기질환자 기준 : 진료기록지상 아래의 증상이 있는 경우 인정
- 37.5℃ 이상의 열이 있으면서(필수증상)
- 콧물(코막힘), 인후통, 기침의 증상 중 1가지 이상 해당
*급성 열성 호흡기질환자 판단 위해 보험금 청구시 '진료기록지(챠트)' 제출. 단, 검사비용을 국민건강보험 급여로 처리받은 경우는 진료기록지 생략 가능
※ 사례별 보상기준 예시
* 급성열성호흡기질환이 있으면서 건강보험 기준에 부합하여 확진을 위한 검사비용을 건강보험 급여로 처리받아 일부만 환자가 부담한 경우
->장기보험 보상기준보다 엄격한 국민건강보험 기준에 부합하므로 장기보험에서도 가입금액 한도내 피보험자가 부담한 검사비용 보상
*독감증상으로 진료기관에 내방하여 체온 37.6℃로 측정되고, 기침증상이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험 비급여로 해당
검사비 전액을 환자가 부담한 경우
->장기보험 보상기준 충족되어(37.5℃ 이상이면서 3가지 증상중 1개 이상 발현) 환자가 부담한 검사비용을 가입금액 한도내 보상
*단순 감기증상으로 진료기관에 내방하여 체온이 37.2℃로 측정되고, 코막힘이나 기침 등이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험
비급여로 해당 검사비 전액을 환자가 부담한 경우
->환자가 검사비용을 지불하였지만 장기보험 보상기준에 충족되지 않아 해당 비용은 보상불가(신종플루 확진되지 않은 경우)
※ 신종플루 의심환자 확진 검사비 인정기준(보건복지가족부 2009.8.17)
* 국민건강보험 급여대상 확진검사 : RT-PCR
* 국민건강보험 급여대상 조건
* 급성 열성 호흡기질환이 있으면서 아래 기준에 1가지 이상 해당시
- 입원중인 환자(응급실 포함)
- 고위험군 환자(59개월 이하 소아, 임산부, 65세이상, 만성질환자, 추정 또는 확진 환자를 진료한 의료인)
- 신종인플루엔자 진단기준 의심 사례 등 의사가 진단 필요성 인정시
(증상발현 7일 이내에 추정 또는 확진환자와 접촉하거나 확진환자 발생지역에 체류 또는 방문 후 귀국한 경우)
* 급성 열성 호흡기질환이란?
7일 이내에 37.8℃ 이상 발열과 더불어 다음 증상 중 1개 이상의 증상이 있는 경우
- 콧물 또는 코막힘
- 인후통
- 기침
* 상기 급여기준 이외에 검사 시행하는 경우의 검사비용은 전액 환자부담(비급여)
※ 금감원 공지 내용(2009-11-09)
* 생명보험·손해보험
->질병을 보장하는 실손의료보험 상품에서「진찰료, 검사료(의사가 진단 필요성을 인정할 경우), 투약 및 처방료」등의 신종인플루엔자 치료관련 입·통원의료비 보상
* 손해보험
->특정전염병 진단시 보상하는 ‘특정전염병위로금’은 지급 불가
* 특정전염병위로금 담보는 제1군전염병 ～ 제3군전염병 중 관련약관에서 정한 특정전염병으로 진단되는 경우 보상 가능하나, 신종인플루엔자는「전염병 예방법」에 의거 제4군 전염병에 해당되므로 특정전염병위로금은 지급 불가
※ 신종플루 확진을 위한 검사비용 보상기준
*급성 열성 호흡기질환이 발생하여 신종플루 확진을 위해 검사가 필요한 환자에 대하여 시행한 검사비용 보상
* 급성 열성 호흡기질환자 기준 : 진료기록지상 아래의 증상이 있는 경우 인정
- 37.5℃ 이상의 열이 있으면서(필수증상)
- 콧물(코막힘), 인후통, 기침의 증상 중 1가지 이상 해당
*급성 열성 호흡기질환자 판단 위해 보험금 청구시 '진료기록지(챠트)' 제출. 단, 검사비용을 국민건강보험 급여로 처리받은 경우는 진료기록지 생략 가능
※ 사례별 보상기준 예시
* 급성열성호흡기질환이 있으면서 건강보험 기준에 부합하여 확진을 위한 검사비용을 건강보험 급여로 처리받아 일부만 환자가 부담한 경우
->장기보험 보상기준보다 엄격한 국민건강보험 기준에 부합하므로 장기보험에서도 가입금액 한도내 피보험자가 부담한 검사비용 보상
*독감증상으로 진료기관에 내방하여 체온 37.6℃로 측정되고, 기침증상이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험 비급여로 해당
검사비 전액을 환자가 부담한 경우
->장기보험 보상기준 충족되어(37.5℃ 이상이면서 3가지 증상중 1개 이상 발현) 환자가 부담한 검사비용을 가입금액 한도내 보상
*단순 감기증상으로 진료기관에 내방하여 체온이 37.2℃로 측정되고, 코막힘이나 기침 등이 있어 신종플루 확진을 위해 검사를 시행하였으나 건강보험
비급여로 해당 검사비 전액을 환자가 부담한 경우
->환자가 검사비용을 지불하였지만 장기보험 보상기준에 충족되지 않아 해당 비용은 보상불가(신종플루 확진되지 않은 경우)
※ 신종플루 의심환자 확진 검사비 인정기준(보건복지가족부 2009.8.17)
* 국민건강보험 급여대상 확진검사 : RT-PCR
* 국민건강보험 급여대상 조건
* 급성 열성 호흡기질환이 있으면서 아래 기준에 1가지 이상 해당시
- 입원중인 환자(응급실 포함)
- 고위험군 환자(59개월 이하 소아, 임산부, 65세이상, 만성질환자, 추정 또는 확진 환자를 진료한 의료인)
- 신종인플루엔자 진단기준 의심 사례 등 의사가 진단 필요성 인정시
(증상발현 7일 이내에 추정 또는 확진환자와 접촉하거나 확진환자 발생지역에 체류 또는 방문 후 귀국한 경우)
* 급성 열성 호흡기질환이란?
7일 이내에 37.8℃ 이상 발열과 더불어 다음 증상 중 1개 이상의 증상이 있는 경우
- 콧물 또는 코막힘
- 인후통
- 기침
* 상기 급여기준 이외에 검사 시행하는 경우의 검사비용은 전액 환자부담(비급여)
※ 금감원 공지 내용(2009-11-09)
* 생명보험·손해보험
->질병을 보장하는 실손의료보험 상품에서「진찰료, 검사료(의사가 진단 필요성을 인정할 경우), 투약 및 처방료」등의 신종인플루엔자 치료관련 입·통원의료비 보상
* 손해보험
->특정전염병 진단시 보상하는 ‘특정전염병위로금’은 지급 불가
* 특정전염병위로금 담보는 제1군전염병 ～ 제3군전염병 중 관련약관에서 정한 특정전염병으로 진단되는 경우 보상 가능하나, 신종인플루엔자는「전염병 예방법」에 의거 제4군 전염병에 해당되므로 특정전염병위로금은 지급 불가
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